护理文书护理记录范文(实用16篇)

总结是对我们经历的一段时间内所学到的知识、经验和感悟进行梳理和归纳的过程。总结能够提高我们的自我认知和学习效果。在下面的范文中，你可以找到一些写总结时需要注意的事项和技巧。

护理文书护理记录篇一

地点：精神三科会议室病区：精神3、4科。

住院号：xxxxxx床号：1床。

姓名：xxx诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

主查人：a护士（n4）指导者：科护士长记录人：b护士。

参加人员:n1-n4护士：见附表查房目的：

4.了解抑郁症护理最新的动态及发展。

查房内容：

主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史：c护士（n2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：xxxxxx。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mgpoq8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次mect治疗，因频发室早停mect治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断：

1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关2.生命体征的改变。

与室性早搏有关3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施：

1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。主查人（n4）：

1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到查房的目的，病人对护理工作满意。

论：

主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房既要主复习抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性早搏的护理，先相关知识的复习。请问抑郁症护理观察有哪些？d护士（n0）：

1.观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念等。2.观察有无异常言语、哭泣行为。3.观察伴随的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预案。

e护士（n0）：1.发现患者自杀/自伤，立即呼救，制止自杀/自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长2.根据自杀/自伤方式现场急救3.配合医生抢救4.家属不在场，联系患者家属5.记录、交班、上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍比较明显，请f护士复习一下焦虑的护理措施。f护士（n1）：

1.提供安静舒适的环境，减少焦虑患者之间的接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心感受，并给予安慰、指导。3.帮助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安全感。4.协作患者学习和训练新的应对技巧。5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状一直存在，室性早搏也比较明显，有文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状出现时，室性早搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

护士长（n4）：焦虑与早搏也有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要，病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病人很需要陪伴。

h护士（n0）：室性早搏（prematurebeat）简称早搏,是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要过度熬夜，不要长时间看电视或长时间坐在电脑前;散步、打太极拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活和学习的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请c护士为我们讲一下本病国内外护理研究新进展、新动态。

c护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法。

1、激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发其参与正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的落实情况，给予适当的奖励措施，激发患者参与的主动性，诱导患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读帮助解决个人问题，可为精神障碍或行为有偏差的患者选定适宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。总结：

主查人：通过本次查房我们复习有关抑郁症相关知识，熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我管理教育方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设置，发挥自我性效能的作用。2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴学科，强调健康教育在合适时间进行，使患者容易掌握健康教育的内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对象，通过有计划，有目的、有评价的教育过程，使患者了解健康知识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观察，首先评估患者学习需求，确定学习目标，制订教育计划，实施教育计划，评价教育效果，使得健康教育规范化、程序化、科学化，从而调动抑郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴以上方法。

护理文书护理记录篇二

主查人：于艳梅。

病人床号：30床。

病人姓名：李洪波之子。

诊断：支气管肺炎。

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎？加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。

护理文书护理记录篇三

本报讯(记者刘昊)本周末，全国140万考生将走入考研初试考场，其中有近26万考生将竞争北京高校的硕士研究生资格。今年考研，作弊考生将付出更大的代价，“污点”将被首次记入考生人事档案，伴其终身。

9日至11日，全国140万考生将竞争46.5万个级研究生名额，录取率仅为33%，竞争更为激烈。今年全国有25.8万余人报考本市高校和科研院所研究生，来自本市各高校的考生也超过10万人。竞争人大、北大、清华、北师大“四大名校”硕士学位的考生均突破万人，报考北大研究生的考生更是多达2.2万余人。经济管理类、mba、法学等专业仍是考生青睐的热门专业。清华经济管理学院的报录比竟高达87∶1。

今年研招，英语(二)科目将首次开考，供工商管理硕士等11个专业学位初试选用。此外，从今年考研起，我国开始调整研究生培养类型结构，加大应用型人才培养力度，减少学术型研究生的招生比例，扩招专业学位研究生招生规模。

依据考场规则，看错准考证号，坐错座位应考的考生；未按规定时间答题的考生；抄袭考生；在试卷上作标记的考生，都将被取消该科考试的成绩，将手机带入考场的'考生，各科考试成绩均无效。

以往，考研中作弊的考生，作弊记录只被记入诚信档案，并禁考一年，而今年考研，考生作弊记录还将被同时记入人事档案，不仅“污点”伴其终身，而且还将影响到今后的升学和就业。此外，考生的作弊记录还将被通知学校或单位，作弊考生还将被取消成绩和录取资格，严重作弊的社会考生还将受到党纪或政纪处分，在校生将被直接开除学籍。

护理文书护理记录篇四

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应（无）（有）：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第（）页患者血型：滴速：签字：

护理文书护理记录篇五

光阴似箭，日月如梭。20__年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20__年度的工作任务。具体工作总结如下：

思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。

我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。

护理文书护理记录篇六

手术室的护理查房分为四种，即业务查房、个案查房、教学查房、行政查房。由于手术室护理工作的特殊性，因此查房都以术前讨论的形式进行，而资料则是手术室护士通过术前访视所收集。

访视对象为患者和术者，对术者及麻醉师的访视内容主要针对关于术中配合的特殊要求，但各种查房的侧重点不同。

1．业务查房主要针对无其它合并症手术患者，侧重常规术中配合与操作的薄弱环节展开讨论。

2．个案查房主要针对病情复杂，合并症较多或新开展手术的患者，该类手术也可由医务部组织相关科室进行术前讨论的形式进行，侧重点因合并症存在，术中可能出现的意外及操作、配合的要点。

3．教学查房主要针对成形经典术式，侧重于术中配合、操作的基本理论问题和规范护理措施，内容不一定深，但知识面要广，内容要新o4．行政查房针对管理例如：手术间物品、仪器的管理和规范技术操作，查房的内容不一定多，但要抓住管理和操作过程中质量的关键问题及环节，更重要的是通过行政查房后的改进措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。

护理文书护理记录篇七

在生活中我们可能会出现一些意外，比如说被开水或是油烫伤，这种情况出现后大家一定要掌握好正确的处理方法，如果处理不当的话，不仅无法使烫伤的情况得以缓解，还可能会加重病情，或留下难看的疤痕，那么，究竟烫伤如何处理好呢？下面，专家就来给我们介绍一下烫伤后的正确处理方法。

讲烫伤如何处理好。

手烫伤了如何紧急处理。

烫伤按病程轻重可分三度，

一度仅有皮肤发红、灼痛，二度可以起疱，三度可深及皮下组织。一般开水烫伤多为一度或二度烫伤。

如果是。

一度烫伤。

可不必再特殊治疗，或涂抹一些烫伤药膏。

如果是。

二度烫伤。

有水泡者，如果水疱未破，可用消毒的针刺破疱，注意不要撕去疱皮，然后局部用消毒纱布包扎，保护皮下组织避免感染。待水泡内液体被吸收后，水泡下创面就开始生长，逐渐愈合。也可局部涂些烫伤油膏。

以上就是专家关于烫伤如何处理问题的解答了，希望在平时生活中大家能够多加小心，尽可能的避免出现烫伤的现象，要是不慎被开水烫伤了，则应采取正确的处理方法，如果烫伤的面积比较大，情况比较严重，应及时去医院进行诊断和治疗。

护理文书护理记录篇八

护理记录一直是医护工作中的重要环节，在过去的几年工作中，我也进行了很多护理记录的工作。总结下来，我发现了一些心得体会，与大家分享一下。

护理记录是医护工作最为关键的环节之一，通过这个环节，医护人员能够记录病人的各种病情、治疗方案、观察结果等。这些记录对于诊疗和后续随访十分关键，因此，护理记录一定要做到准确、完整、规范化。

护理记录的质量对于病人的康复和诊疗结果有着至关重要的影响。因此，医护人员在进行护理记录工作时应该注意一些事项。如规范记载，合理排版、完整保留病情等信息，清晰明了的描述病情，阐明病人对治疗方案的反应等等。

第三段：良好的护理记录对患者康复的重要性。

良好的护理记录能够帮助医护人员更好地了解病人的病情，进一步优化治疗方案、及时作出调整，提高病人就医的安全性和舒适度，增加病人对医疗机构的信任和评价，促进病人康复。

护理记录是医疗工作中的重要资料，也是患者康复的重要保障。除了将其作为患者治疗的重要依据外，良好的护理记录也能够支持医院的科研工作、开展项目工作等。因此，科学规范、稳定持久的护理记录对于医疗机构和整个社会都具有很重要的意义。

第五段：护理记录的常见问题与完善策略。

在日常护理工作中，也会存在一些护理记录不规范、不科学的问题。比如缺失记录、不清晰说明、体征异常不及时记录等等。面对这些问题我们应该加强教育、吸取经验，完善各项护理规范，提高护理记录的质量和科学性，进一步提高病人得到有效治疗的几率。

总之，护理记录是医护服务工作的重要环节，良好的护理记录可以保障病患者得到更多的关注和更好的康复治疗，更好地实现了“以人为本”的宗旨。通过持续规范护理记录工作，我们可以促进医疗服务质量的提高，让更多的病人受益。

护理文书护理记录篇九

近年来，随着医疗技术的不断进步和人们对健康关注的提高，护理工作在医疗领域中的地位日益重要。护理记录作为护理工作的一项重要内容，对于提供优质的护理服务起着不可忽视的作用。在我多年的护理工作中，我深刻体会到了写护理记录的重要性，下面将就此展开叙述。

首先，写护理记录能够提供有效的信息传递和沟通。护理工作需要多个环节的协作，包括医生、护士、患者和家属等多个角色。写护理记录能够将患者的情况、护理方案和重要观察结果等信息记录下来，并及时传递给其他工作人员。这样做，有助于其他护理人员对患者情况有更全面的了解，更好地开展后续工作。同时，护理记录也为医生提供了重要的参考，帮助他们对患者的病情和治疗方案进行判断，提供更好的诊疗服务。

其次，写护理记录能够保证护理工作的连续性和完整性。护理工作需要精确的衔接和协调，任何环节的遗漏或者错误都可能对患者的健康造成不良影响。而写护理记录可以帮助护士将每一次护理操作和观察结果有条不紊地记录下来，确保每一位护士或者医生在接手患者时都能了解前人的工作。这种连续性的护理工作模式，有助于提供更持续和全面的护理服务，提高患者的康复率和满意度。

再次，写护理记录能够为护理质量的评估和提升提供参考。作为一项重要的护理文书，护理记录中保存了护士对患者的观察、护理操作和护理效果等重要信息。这些信息在日后可以成为评估护理质量的重要依据，了解到底患者在接受护理过程中是否得到了充分照顾，并根据不同情况进行及时改进和提升。此外，护理记录也可以提供数据支持，为医疗决策提供依据，使医疗管理者能够更好地分析和改进护理工作，提高整体的医疗质量。

最后，写护理记录能够养成良好的职业习惯和工作态度。准确和及时地完成护理记录是每位护士的基本职责，也是对患者负责的表现。护理工作需要严谨和细致的态度，而写护理记录要求我们时刻保持专注和良好的沟通能力。通过不断记录和总结，我发现自己的护理水平也在不断提高，逐渐形成了正确的护理观念和方法。同时，写护理记录也能使我时刻保持警醒，时刻提醒自己不可松懈，做好每一次护理工作。

总结起来，充分认识到写护理记录的重要性有助于提高护理工作的质量和效果。护理记录不仅是信息传递和沟通的渠道，也是保证护理工作连续性和完整性的重要工具。同时，写护理记录对于评估和提升护理质量起到重要的作用，并能够培养良好的职业习惯和工作态度。尽管写护理记录可能需要花费额外的时间和精力，但作为护士不能忽视这一重要环节，应该时刻保持高度的重视和积极的态度。只有这样，我们才能更好地为患者提供优质的护理服务。

护理文书护理记录篇十

查房内容：脑出血的护理护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：

1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：

责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）。

护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充：科护士长：护理部副主任：护理部主任：护士长xxx总结：

要求：

1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学习要求：

1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。

3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

护理文书护理记录篇十一

第一段：引言（100字）。

护理记录是护士日常工作中的一项重要任务，它记录了患者的基本信息、病情观察、诊疗过程等内容，是医疗机构与患者之间传递信息的重要载体。在我实习期间，我逐渐意识到良好的护理记录不仅能确保患者安全，还有助于医患沟通和医疗质量的提升。通过总结和反思，我获得了一些宝贵的心得体会。

第二段：重视护理记录的重要性（250字）。

护理记录是医疗机构提供护理质量的重要依据。准确详细的护理记录能帮助医生了解患者病情的变化，作出相应的诊疗决策。而不规范或缺乏护理记录的情况下，医生可能会错过关键信息，从而延误患者的治疗时机。护理记录还有助于团队内部协作和信息共享，减少重复工作和沟通失误。同时，护理记录也为患者提供了权益保障，当医疗纠纷发生时，护理记录可以作为证据来维护医患双方的合法权益。

第三段：规范护理记录的技巧与方法（350字）。

良好的护理记录需要注意几个方面的技巧与方法。首先，要保证记录的准确性和完整性。每一次护理操作都要及时、详细地记录下来，包括时间、方式、频次等。同时，在记录时要注意客观、精确地描述患者的症状和体征，避免主观臆断。其次，护理记录要尽量用简洁明了的文字，不使用模糊的词汇或缩写，以免出现歧义。合理的使用段落和标点符号是组织护理记录的重要手段，能够使记录更加清晰易读。此外，要及时更新护理记录，记录患者的病情变化和护理措施的效果，从而有针对性地调整护理方案。

在实习期间，我逐渐认识到护理记录的重要性，并通过实践中不断摸索，提高了自己的护理记录水平。首先，我明白了护理记录应该客观准确，不能受到任何主观因素的影响。通过与患者进行深入的交流和观察，我能更好地记录患者的症状和体征，为医生提供更有价值的参考。其次，我意识到护理记录的及时性对于医疗工作的顺利进行至关重要。我会在护理操作完成后及时更新护理记录，记录患者的病情变化，并随时向医生汇报，以便及时采取应对措施。此外，我在实践中也发现，护理记录的规范与整洁可以提高工作效率和沟通效果。我会尽量使用简洁明了的文字，不使用歧义词汇，实现护理记录的易读性和易懂性。

第五段：总结（350字）。

通过这段时间的实习和总结，我深刻体会到护理记录对于护理工作的重要性。不仅要重视护理记录的作用，还需要不断学习和提高自己的护理记录技巧。良好的护理记录能够提高医疗质量，确保患者的安全和权益，促进医患之间的良好沟通。作为一名护士，我将继续努力学习和实践，提高自己的护理记录水平，为患者提供更好的护理服务。同时，我也希望能够倡导和推广良好的护理记录习惯，为整个医疗团队的协作和发展做出贡献。

总结：护理记录是护士日常工作中不可或缺的一环。规范准确的护理记录对于医患双方都具有重要意义。通过不断实践和反思，我认识到护理记录的重要性，并逐渐提高了自己的护理记录水平。良好的护理记录能提高医疗质量，确保患者的安全和权益，促进医患之间的良好沟通。我将继续努力提升自己的护理记录技巧，并倡导良好的护理记录习惯，为整个医疗团队的协作和发展做出贡献。

护理文书护理记录篇十二

在一个相对的部门负责两种情况下，任一治疗周期长，肾脏病，肾功能衰竭的病人更常见的，需要透析来维持生命，肾功能衰竭的患者，肾脏病，没有成就感，因为面对明显的患者肾脏疾病的面总是给人们一个感觉病人的脸也没有洗早去的部肾脏病感到不舒服，因为每天面对一些无法治愈的疾病，每周透析三次，基本上维持一个正常生活的患者，经常遇到患者没有钱透析，肾功能衰竭，肾内科实习的日子感觉很黯淡的一天，医生没有成就感，但慢慢开始喜欢肾内科，因为在许多肾功能衰竭患者，在乐观的生活，他们没有透析，每周三次对生活失去了信心，他们是强大的活着，不是因为疾病，失去的快乐，每次我看到那些血液透析患者开心的笑了，感觉有用的成就感。

护理文书护理记录篇十三

二、地点：急诊科。

三、主持人：章莉护士长。

四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳。

五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理。

章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。

（一）简要病史：

患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：wbc8.61*10^9/l,hb110g/l,plt103*10^9/l,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。

测t36.3c，p62次/分，r18次/分，bp144/64mmhg专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：

1、食道静脉曲张。

2、复合多发溃疡。

3、门脉高压性胃病。床边b超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。

（二）入院诊断。

中医诊断：血症。

西医诊断：消化道溃疡出血期。

（三）治疗方案。

1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症。

2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌。

（四）护理诊断。

1、体液不足与消化道出血相关。

2、活动无耐力可能与周围失血性衰竭相关。

3、皮肤完整性受损与长期卧床有关。

4、营养失调低于机体需要量与长期禁食（五)护理目标。

1、患者体液得到补充。

2、患者卧床期间生活护理得到落实。

3、患者卧床期间皮肤完整无破损。

4、患者住院期间得到足够的营养。

1、一般护理：

（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。

（2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。

2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。

3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。

4、病情观察：

（1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。

头晕、心悸、乏力，出血量400~500ml；急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：

a、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；

b、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；

d、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；

e、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；

f、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。

5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。

6、用药护理：

为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。（2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。

章莉护士长：消化道溃疡是一种多因素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用根除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表明溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。

陶琼（副主任护师）：我认为还有一个很重要的原因是服用非甾体抗炎药(如阿司匹林)，这类药物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非甾体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以抑制体内还氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。

万艳芳（主管护师）：此外呢，我觉得还有一些原因可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌；遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍；环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸烟饮酒引起血管收缩，抑制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化；精神因素：根据心理-社会-生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。

唐文娟（护师）：我认为应该从观察病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者实施心理护理。

吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量不足：与大量失血有关。针对这项护理诊断可以采取的护理措施有：侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路，及时补充血容量。遵医嘱合理补液，预防失血性休克的发生。

罗丽萍（护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观察生命体征，尿量和周围循环情况。观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应该注意心理护理，缓解病人的焦虑及恐慌情绪，安慰病人，及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施，观察治疗效果及不良反应。

熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进入口鼻腔有关。可以采取的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。

我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采取的护理措施有：精神上的安静和减少活动有利于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保暖。治疗和护理应该有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完成日常生活活动，做好生活护理，如入厕、口腔清洁等。

吴娟娟（护师）由于消化道出血期病人应尽量卧床休息，所以对于老年患者我们应该注意防压疮，从而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。所对应的护理措施有：定时翻身；使用水囊、水垫、气垫床；在压疮易发部位使用赛肤润等。

章莉护士长总结：通过这次护理查房，我们掌握了消化道溃疡发生的原因以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加熟练的掌握，经过指点，我们认识到了自身的不足之处。

护理文书护理记录篇十四

护理记录是护士日常工作中的重要任务，准确详细的护理记录对于提高护理质量和保证患者安全至关重要。在我实习的这些日子里，我深切体会到了护理记录的重要性和技巧。在与患者交流、观察和记录的过程中，我感受到了自己的成长和进步，同时也对未来的护理工作充满了期待。

首先，在与患者交流的过程中，我学会了倾听和细心观察。护理记录不仅仅是简单的记录患者的生理指标和护理措施，更需要通过与患者的交流和观察去捕捉他们的心理和情感变化。比如，有一位老年患者因为孤独和失眠而情绪低落，我在对他进行交流的时候，发现他喜欢讲故事。于是我就安排了一些志愿者来陪他聊天和听他讲故事，这样他的情绪逐渐好转。通过这次经历，我明白了护理记录不仅是内部交流的工具，更是患者护理与康复的重要参考资料。

其次，在记录的过程中，我开始注重记录的准确性和详细性。护理记录的核心是准确和详细，只有这样，护士之间和医务人员之间的沟通才能更加高效和顺畅。我学会了采用简明扼要的语言描述患者的病情和体征变化，例如“患者体温38.5摄氏度，皮肤湿润，呼吸正常”，“患者精神状态良好，睡眠有所改善”。同时，我也逐渐掌握了护理记录的规范格式，按照先后顺序和要求进行记录，保证了记录的规范和整洁。通过不断地实践和反思，我意识到记录的准确和详细对于患者的护理和医生的判断非常重要。

再次，护理记录不仅是对患者的护理工作的总结，也是护理人员自我提高的重要途径。在实习的过程中，我总结了一套自己的护理工作方式和方法，并通过记录和整理，使其逐渐完善和规范。例如，对于经常出现护理问题的患者，我会将其记录下来，并总结出一套相应的护理方法和措施；对于一些常见的护理操作，我会记录下每一步的注意事项，以便于今后的参考和学习。通过记录和总结，我不仅提高了自己的护理技术水平，也丰富了自己的护理知识和经验。

最后，护理记录还对于质量评估和研究具有重要的价值。通过对护理记录的分析和比对，可以发现护理工作中的不足和问题，并及时进行改进。例如，通过比对多份护理记录，我发现有些护理人员对于患者的疼痛评估和记录不够准确和详细，于是我组织了一次专题讲座，提高了护理人员的疼痛评估和记录水平。同时，护理记录还可以为临床研究提供宝贵的数据和案例，帮助医务人员更好地了解疾病的发展和护理效果。通过记录和研究，护理人员可以不断地改进和提高护理质量，为患者的康复和健康做出更大的贡献。

总之，护理记录是护理工作中的一个重要环节。通过与患者交流、观察和记录，我学会了倾听和细心观察，注重记录的准确性和详细性，总结和反思自己的护理方式和方法，以及发现护理工作中的不足并及时改进。护理记录不仅是患者护理的重要参考资料，也是护理人员自我提高和质量评估的重要手段。在今后的工作中，我将继续努力，不断提高自己的护理记录水平，为患者的健康和康复做出更大的贡献。

护理文书护理记录篇十五

护理记录是医护人员日常工作中不可或缺的一环。它是患者病情的重要记录，对于患者的康复起到了至关重要的作用。通过长期的护理记录工作，我深刻体会到了护理记录的重要性。在记录工作中我也积累了一些心得体会，下面我就与大家分享一下。

第一段：了解护理记录的重要性。

护理记录是患者病情的重要记录。医生、护士和其他医疗人员都需要依靠这些记录来确保病人得到适当的护理。同时，这些记录也有助于医护人员之间的协调合作，以便在提供最佳医疗服务的过程中更好地互相配合。

第二段：细心做好护理记录。

细心做好护理记录是医护人员日常工作的基本要求，要做到每天按时记录，将每一个重要的信息都详细记录下来。同时，在记录时还要关注病情的变化，及时更改新的记录，保证记录的及时性和准确性。只有细心做好护理记录，才能更好地为患者提供有效的医疗服务。

在护理记录工作中需要注意的事项非常多，最重要的是保护患者的隐私。护理记录中应该只包含与患者治疗有关的内容，需要保护患者的姓名、住院号和其他个人信息。另外，还需要注意清晰、准确、条理的记录方式，注意记录的日期和时间，以及其他相关的信息。

护理记录对于医疗工作来说有很多好处。首先，它可以为患者提供更好的医疗服务，为医疗人员提供全面的患者信息，以便更好地协调护理工作；其次，护理记录也可以为医生提供重要的诊断参考，有助于医生更加准确地确定患者的病情和制定治疗方案。

第五段：结语。

护理记录工作是医院日常工作的必需环节，是医护人员提供高质量医疗服务的基础。通过记录工作，我们可以更好地了解患者的情况，及时发现病情的变化，为患者提供更好的医疗服务。因此，我们要充分认识护理记录的重要性，严格执行护理记录的标准，不断提高记录质量，为患者的康复贡献力量。

护理文书护理记录篇十六

内科。

2021年07月21日。

科别。

内科。

日期

2021年7月21日。

主持人。

马剑兰。

责任护士。

邓福蓉。

主查人员。

考核人员。

患者姓名。

邬泽礼。

床号。

2床。

查房病例。

慢性阻塞性肺疾病。

参加。

人员。

乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。

清楚，查体合作。

专科情况：受凉感冒出现咳嗽、咳脓痰，气促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶状胸，双侧肺部叩诊过清音，可闻及干湿啰音，腹部软，肝脾未扪及，四肢无。

明显水肿。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病。

主要护理问题：

1、气体交换受损。

2、营养失调：低于机体需要量。

3、焦虑。

4、自理能力缺陷。

5、患者及家属知识缺乏。

目前主要的治疗措施：

1.、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。

2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。

3.静脉补充营养，和电解质，维持正常体液平衡，指导患者少食多餐，进食高蛋白，高。

热量，富含多种维生素易消化的饮食。

4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。

5.用药护理：护理人员应耐心解释各类药物作用、不良反应及使用注意事项，指导患者。

遵医嘱正确用药。

6.心理护理：向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，多。

与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻患者焦虑情。

绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。

护士长提问：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？

答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。

2、当疾病加重以后，会出现咳嗽、咳痰现象加重，并且还会伴有呼吸道梗阻和呼。

吸不畅的现象。

3、病情比较严重的患者，痰液也会发生一些改变，患者所咳出的痰液多为浓痰，

患上此种疾病不治疗，不仅会导致患者的呼吸功能严重受损，还会影响患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？

答：尽量减少或消除临床症状，提高患者活动耐力，尽量减少发作次数，还有就是。

延缓病程进展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？

答:1、呼吸衰竭：注意体位排痰，保持气道湿化，脑血管病后遗症的患者注意避免。

误吸，适当抬高床头，避免呛咳，冬春季节避免受凉，室内通风，避免上呼吸道感。

染，加强营养，增强体质。

2、自发性气胸：避免有用力的动作，避免屏气的动作，也和天气有很大的关系，

注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里。

3、慢性肺源性心脏病：多吃富含蛋白质和维生素的食物，防寒保暖，注意口腔卫。

生。

4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？

答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。

（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。

(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？

答：1）帮助患者认识疾病，消除对疾病的顾虑，主动介绍怎样预防慢性阻塞性。

肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。

2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。

3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息，

帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。

6、怎样对患者做好出院健康宣教？

食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺气肿等引起的一种以气流阻塞呈缓慢进行性。其。

特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活。

质量，甚至威胁生命。通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的发展、转归有了更进一步的认识，同时还应重点做好以下工作第一、医护。

人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识第二、严密监测预防及减少各。

种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。

时间。

项目。

内容。

主查人。

2021年07月21日。

慢性阻塞性肺疾病。

参加人员。

内科护士长、内科护士。

效果评价：慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病，吃饭运动后更加困难，严重可危及生命。

持续改进：通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识，同时还应重点做好以下工作第一、医护人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识第二、严密监测预防及减少各种并发症第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。

2021年07月21日。