入院记录范文范本 入院记录范文范本大全(5篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

入院记录范文范本一

存在问题：

一、病员反映服务态度欠佳的情况

1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意;

2、药房工作人员的告知说明方面欠详细;

3、门诊医技科(检验科及b超室)工作人员态度生、冷、硬等。

二、主管医生及责任护士查看病人次数不够

1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难;

2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;

3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。

三、上级医生查房记录不详细

1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够;

2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容;

3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;

4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素时间较长;

2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性;

3、围手术期用药欠合理及规范。

五、医患沟通有待进一步落实

1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员诊疗后“埋怨”离开。

2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让其签字。

3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细;个别医师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。

4、病人在诊治过程中转变治疗方式时，医生与之沟通的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”。

整改措施：

1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题，积极整改。

2、加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规范。要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，狠抓在职医务人员“三基”培训、考核制度，不断提高医务人员的业务素质。要加强护理队伍的建设，提高护理入院素质，规范护理人员各项操作。

3、面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重” (尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会写,会请,会选,会选择)。

4、加强环节管理,尤其是对重点科室, 重点人群, 重点时间, 重点环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全，并与绩效挂钩。

5、建立健全质量监控体系，创新质量管理机制。根据基础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善院控、科控和自控的三级质量控制体系。要建立健全包括医疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度、医疗质量检查通报制度、医疗质量考核奖罚制度等在内的医疗质量控制制度，对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。

6、全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，

成绩记入档案，其分数与年终奖金挂钩。

__县____院__科

____年__月__日

入院记录范文范本二

会诊日期： -01-22 会诊药师：陈、翁 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

患者姓名： 性别： 男 住院日期：-01-16 住院号： 病区/床号：2 床位医师：周(icu) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：

用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克0.4

患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，b超示胸腔引流通畅，

脾上极液性暗区

建议：

患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈

入院记录范文范本三

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

1、严格执行无菌技术操作规程。

2、掌握抗生素的使用原则，做到合理应用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时上报感染管理部门。

5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

1、环境要清洁，采用湿式清扫，并每日用紫外线消毒。

2、进行无菌操作时，帽子要把全部头发盖住，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。

3、无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方，不可久露于空气中并定期检查。

4、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳。凡未经消毒的手和物品，不可触及和跨越无菌区。无菌物品取出后，虽未动用，但亦不能放回原处。

5、执行无菌操作的地方要宽阔，不可过于狭窄，以防无菌物品被污染。

6、进行无菌操作时，如疑有污染，即不可使用，应予更换或重新灭菌。

7、一份无菌物品只能供一个病人使用，以防交叉感染。

1、检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。

2、使用前检查化学指示胶带变色情况和包内指示卡是否达到已灭菌的色泽(状态)，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包使用。

3、湿包或有水渍的包不作为无菌包使用，启闭式容器应检查筛孔是否已关闭。

4、灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，应视为受污染，不可作为无菌包使用。

5、已灭菌的物品，不可与未灭菌的物品混放。

6、运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥。当怀疑或发现有污染的可能时，应立即进行清洗消毒，物品顺序摆放，并加尘罩，以放再污染。

7、灭菌后的物品应放入清洁区的柜厨(或架子上，推车内)，橱柜或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒。灭菌物品应放于离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的载物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩。无菌物品储存于密闭橱柜并有清洁和消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。

8、储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素的影响，对于棉布包装材料和开启式容器，一般建议，温度25℃以下10-14天，潮湿多雨季节应缩短天数;对于其它包装如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料，如证实包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长，至少为半年以上。

1、室内布局合理，清洁区污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格遵守无菌操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

入院记录范文范本四

院感自查整改措施

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， 20xx年x月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长xx带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

(牵头领导： ，责任人： 整改时限：2009年 月前)

(牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： )

(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )

同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科室应立即着手建立规范消毒记录。(牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： )

重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )

院感管理专职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长效机制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标的科室严厉惩处。(牵头领导： 责任部门： 具体责任人： 参与部门： 整改时限： )

为各科治疗室及隔离观察室增添负离子空气消毒机;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动水洗手设施;为各病区增置治疗车、护理车;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物室的必要设备。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )

同时各科成立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目并认真组织实施。伙房要切实为病人改善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。秋冬流感高发季节，为全体病人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种，增强抵抗能力。(牵头领导： 责任科室： 参与科室 整改时限： )

(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )

(牵头领导： 责任科室： 整改时限： 。)

各分管理领导要经常过问分管部室的整改落实情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落实，确保整改工作取得实效。

医院各部门、各科室务必高度重视整改工作，明确整改工作的具体责任、要求和整改期限，严按本方案确定的整改工作分工安排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落实。

凡是具备整改条件的，要马上整改;通过努力能够解决的，要在限期内整改;受客观条件限制一时解决不了的，要积极创造条件，采取得力措施逐步解决。

各分管领导要加强对整改工作的督促检查，对分管部门的整改工作要跟踪督办。同时，院感管理委员会要不定期组织院感专项检查，对整改工作成效明显的进行通报表扬，对整改工作措施不力、效果较差或影响较大的，进行全院通报批评。

我院承诺将严格按照以上整改落实方案，认真完成各项整改任务，并以此为契机，扎实推进我院院感管理工作的规范化进程。

入院记录范文范本五

____年__月__日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第_次会议在_楼_会议室召开，会议由医疗质量委员会主任___主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，____年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。

存在问题：

一、病员反映服务态度欠佳的情况

1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意;

2、药房工作人员的告知说明方面欠详细;

3、门诊医技科(检验科及b超室)工作人员态度生、冷、硬等。

二、主管医生及责任护士查看病人次数不够

1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难;

2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;

3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。

三、上级医生查房记录不详细

1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够;

2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容;

3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;

4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素时间较长;

2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性;

3、围手术期用药欠合理及规范。

五、医患沟通有待进一步落实

1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员诊疗后“埋怨”离开。

2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让其签字。

3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细;个别医师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。

4、病人在诊治过程中转变治疗方式时，医生与之沟通的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”。

整改措施：

1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题，积极整改。

2、加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础，也是最基本的医德规范。要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，狠抓在职医务人员“三基”培训、考核制度，不断提高医务人员的业务素质。要加强护理队伍的建设，提高护理入院素质，规范护理人员各项操作。

3、面对恶劣的医疗环境,号召全院职工对安全医疗一定要有所警示!进一步增强自我保护意识,努力做到“三个尊重” (尊重病人的人格,尊重自己的人格权),“五个会”(会说话,会写,会请,会选,会选择)。

4、加强环节管理,尤其是对重点科室, 重点人群, 重点时间, 重点环节,易发诱因的管理,确保我院的医疗安全，并与绩效挂钩。

5、建立健全质量监控体系，创新质量管理机制。根据基础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善院控、科控和自控的三级质量控制体系。要建立健全包括医疗质量检查制度、医疗质量控制例会制度、医疗质量检查通报制度、医疗质量考核奖罚制度等在内的医疗质量控制制度，对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进医疗质量不断提升。

6、全院职工人人熟记熟背14种核心制度。不定时地抽考，

成绩记入档案，其分数与年终奖金挂钩。

__县____院__科

____年__月__日