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个人工伤申请撤销申请书范本篇一
申请人:。
被申请人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
x县劳动和社会保障局。
申请人:。
个人工伤申请撤销申请书范本篇二
申请人:严某,性别男,19xx年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:xx。
被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局。
附:相关证据材料。
1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份。
申请人(签字):
个人工伤申请撤销申请书范本篇三
***市人民法院:
你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。
在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。
申请人:
20**年**月**日。
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2.申请工伤报告。
个人工伤申请撤销申请书范本篇四
民族:xx。
出生年月:xx。
籍贯:xx。
家庭住址:xx。
联系电话:xx。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:xx。
20xx年xx月xx日。
个人工伤申请撤销申请书范本篇五
:
工作岗位:岩工联系电话:xxx。
家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。
事故发生经过:
20xx。
年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:
xxx。
个人工伤申请撤销申请书范本篇六
****市人民法院:
你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的 伤残要求重新鉴定,重新鉴定的`依据是:1****2******3*****。
在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。
此致
申请人:
年 月 日
申请人:严某,性别 男,1969 年 5 月 29 日出生,汉族,现住 申请人 一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。
严某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,汉族,现住一八四团团部,身 份证号码:421081196905295634。
被申请人: 被申请人 法定代表人: 法定代表人 职务: 地址: 电话:
请求事项: 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。
事实与理由: 事实与理由 2011 年 7 月 15 日,申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工, 2011 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 g56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失 灵, 失去控制, 司机王某让乘车人跳车, 乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实, 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字): 年 月 附:相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务 工,已经形成事实上劳动关系。
2、 交通事故认定书一份
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。
为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人:
月 日
xx 劳动能力鉴定委员会:
本人是 xxx(用工单位)的员工, xxxx。
于x 年 x 月x日因工负伤。
经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxx
个人工伤申请撤销申请书范本篇七
申请人:__,性别_,_年_月_日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:_。__,_,__年_月__日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:__。
被申请人:____。
被申请人法定代表人:_。
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由__年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。
1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份。
申请人:__。
20__年__月__日。
个人工伤申请撤销申请书范本篇八
用人单位意见:
张xx于1月9日在上班途中发生的'事故,根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,符合工伤,同意上报。
法定代表人签字李xx。
印章(盖单位公章)。
202月6日。
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章。
备注:
个人工伤申请撤销申请书范本篇九
请求事项:
请求依法认定申请人在。
20xx。
年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。
事实及理由:
年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。
此致
申请人(签字):
二0xx年x月xx日。
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