医保付费政策解读心得体会简短 医保政策医务人员心得体会(九篇)

我们在一些事情上受到启发后，可以通过写心得体会的方式将其记录下来，它可以帮助我们了解自己的这段时间的学习、工作生活状态。那么我们写心得体会要注意的内容有什么呢？下面是小编帮大家整理的心得体会范文大全，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

关于医保付费政策解读心得体会简短一

一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几年来，我始终坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年干部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。

在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。

从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。

在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。

几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。

关于医保付费政策解读心得体会简短二

为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。

按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行drg付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。

建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(drg)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

(一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

(二)科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

(三)兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

(一)结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

(二)建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

(三)强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

(四)建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

(五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医”“以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。

(一)项目筹备(2019年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的drg付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构his系统与医保信息系统以及drg信息系统要按照要求进行接口升级改造;drg信息公司与大数据管理局合作完成drg中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构his信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

(二)数据分组及制定运行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.国家专家组根据drg信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定drg付费运行方案(试行)。

2.根据drg付费运行方案，制定drg付费考核方案(试行)，为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

(三)试点运行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2020年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

(四)正式运行、全面铺开(2020年6月开始)。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2020年6月起，正式启动运行drg付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行drg付费。从2020年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险drg付费支付改革正式实施阶段。

(五)drg付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

(一)加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进drg付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组，确保drg付费支付方式改革工作顺利推进。

(二)紧密衔接，同步推进。在推进drg付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

(三)加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把drg付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、icd编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

(四)政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。

关于医保付费政策解读心得体会简短三

济南市医保办：

今有我单位接洽。

单位社保登记证编号：

本次领取_____________批次医保卡_____________批次医保卡

单位地址：xx

联系电话：xx

在一楼大厅9号和10号窗口领卡

同志前去领取医保卡，望_____________批次医保卡______________批次医保卡

单位名称（加盖单位公章）

xx年x月x日

关于医保付费政策解读心得体会简短四

按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(drg)收付费改革。

预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

01什么是drg收付费?

drg是疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups)的缩写。drg收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应drg组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

02为什么要实施drg收付费改革?

drg收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

drg收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。

drg付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。

03实施drg收付费改革有什么好处?

(一)看病就医费用更直观更明晰

drg收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就医药品更有保障

drg收付费改革后，医务人员要严格遵守drg临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

(三)不设医保起付门槛

按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行drg收付费政策的医院，参保人员发生的纳入drg收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。

(四)兼顾了患者多层次就医需求

患者按drg收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。

(五)不改变原有政策待遇

drg收付费改革后，患者列入drg收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

04drg收付费改革实施对象有哪些?

在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入drg收付费实施范围。

05哪种情况不适用drg收费管理范围?

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该drg组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出drg，仍执行原有的收费政策;

康复治疗、中医中治病例，以及选择ldr家庭化分娩病例不纳入drg收费管理，仍执行原有的收费政策。

06哪些情况不纳入drg收费标准的可单独收费项目?

自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出a类三人间标准的部分，由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

07实行drg收付费后服务流程有哪些变化?

drg收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供drg收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行dbg收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定《按drg收付费知情告知书》，并做好drg收付费的政策解释工作。

关于医保付费政策解读心得体会简短五

同志们：

县政府决定今天召开的全县实施城镇居民医疗保险工作会议，主要目的是认真贯彻落实省市关于做好城镇居民基本医疗保险制度市级统筹的决策和部署，分析当前我县居民基本医疗保险工作面临的形势，研究部署今后一个时期我县城镇居民基本医疗工作，切实动员全县各级各个相关部门，精心组织，全力以赴把这件关系民生的大事做实做好，确保年内全面完成今年的城镇居民医疗保险参保任务。刚才县社保中心李主任通报了我县实施城镇居民医疗保险工作的进展情况，民政局和教育局分别就做好城镇居民基本医疗保险的组织实施做了表态发言，我完全同意。下面，我再强调几点意见。

20xx年7月全县实施城镇居民基本医疗保险试点会议之后，县劳动保障、民政、教育、财政、信用合作社等有关部门通力协作，加强调度，紧张有序地推进城镇居民基本医疗保险工作，顺利完成了完善配套措施、建立信息系统、培训业务经办人员等一系列工作任务，并于20xx年8月1日正式启动实施。截至今年上半年已有6922名城镇居民先后参保，412名参保人员享受住院医药费报销137.67万元，人均报销额达3341.50元，较好地解决了城镇居民“看病难、看病贵”的问题，真正使城镇居民从这项工作中得到了实惠，为促进全县经济快速发展和社会和谐稳定发挥了重要作用。同时，也锻炼了一支精干的经办队伍，形成了成功的经验做法，夯实了工作基础，营造了良好的舆论氛围，为我们今后的城镇居民基本医疗保险工作奠定了重要基础。对此县委、县政府是满意的，社会各界是满意的。在这里，我代表县政府向大家表示衷心的感谢!按照中央和省市关于建立城镇居民基本医疗保险制度的精神，县委县政府明确将建立城镇居民医疗保险制度列入近年要着力做好的关系民生的实事内容，省、市连续几年将这项工作作为为民所办实事之一进行严格考核。从今年9月份开始，市政府正式将城镇基本居民医疗保险纳入市级统筹，标志着全市“人人有保障”的基本医疗保障制度框架已经建成。当前，我县正处于社会发展转型时期，社会结构在深刻变动，利益格局在深刻调整，特别是在全面建设小康社会的进程中，人民群众向往幸福、追求幸福、创造幸福的愿望更加迫切，实现和谐发展、构建和谐社会的任务更加艰巨。加快实施城镇居民医疗保险制度，进一步完善城镇医疗保障体系，是促进社会公平正义、构建和谐社会的重要举措，更是当前落实科学发展观的一项政治性任务。全县各级各相关部门要真正从思想上与党中央保持高度一致，要充分认识到搞好这项工作，对于维护群众切身利益、加快构建和谐社会、促进经济又好又快发展都具有十分重要的意义。

第一，建立城镇居民基本医疗保险制度是贯彻落实科学发展观的具体体现。科学发展观的本质和核心是以人为本，坚持以人为本，就是要切实解决好广大群众最关心、最直接、最现实的利益问题。建立城镇居民医疗保险制度，努力为广大人民群众提供基本公共服务，是各级政府义不容辞的责任，也是政府为民办实事的具体体现。目前，我县城镇居民基本医疗保险制度已经建立，覆盖范围不断扩大，保障能力也在逐步提高，广大群众从中得到了实惠，这就是我们坚持以人为本、落实科学发展观的具体体现。

第二，建立城镇居民基本医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重要内容。构建和谐社会，必须统筹兼顾、正确处理发展中的利益关系，更加注重让广大人民群众共享发展成果。从医疗保障方面来看，如果不能很好地解决广大城镇居民的医疗保障需求，将会直接影响到他们的身体健康和家庭生活，影响社会和谐稳定。只有加快建立城镇居民医疗保险制度，最大限度的将这一群体纳入医疗保障覆盖范围，实现城镇居民病有所医，才能体现公平，才能实现发展成果共享，才能促进社会和谐稳定。

第三，建立城镇居民基本医疗保险制度是解决民生问题的实际行动。高度关注民生，积极解决民生问题，是县委县政府当前工作的一个重要任务。民生问题涉及群众的就业、就学、就医、社会保障等诸多方面，其中医疗保障是目前人民群众较为关心的一个热点问题。随着人民生活水平的日益提高，医疗保障问题已上升为人民群众的迫切需求，要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声也越来越高。建立城镇居民医疗保障制度，充分反映了人民群众的呼声和要求，反映了他们的实际需要。因此，建立城镇居民基本医疗保险制度，解决城镇居民的基本医疗保障问题，缓解群众看病难看病贵的矛盾，就是解决民生问题的具体表现和实际行动。

第四，建立城镇居民基本医疗保险制度是完善社会保障体系的必然要求。完善的社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要内容。就我市来看，目前以养老、医疗、失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保障制度正在逐步建立完善，服务社会的能力也在进一步增强。但在医疗保障方面还存在覆盖范围小、保障层次低的问题。加快推进城镇居民基本医疗保险工作，进一步扩大医疗保险覆盖范围，提高保障层次，对于完善多层次的社会保障体系必将起到积极的推动作用。对此，全县各级各有关部门要进一步提高认识，切实增强做好这项工作的紧迫感和责任感，真正把落实城镇居民基本医疗保险扩面工作作为一项政治任务来抓，作为服务人民群众的一项神圣而又光荣的使命来抓。

当前我县正在推进实施的城镇居民基本医疗保险制度，就是要把原有未全面覆盖到的无医保老人、少年儿童和其他城镇居民无条件地纳入城镇医疗保障范围，尽而实现城镇居民基本医疗保险的全覆盖。但从实施两年来的情况看，存在的问题依然比较突出，一是宣传工作不够深入，广大城镇居民政策知晓率低，一些居民存在观望情绪，致使漏保居民仍然比较多，目前全县参保人，占应参保总人数的62%。二是工作进展不平衡，部分乡镇、社区及基层学区、学校所属居民人口参保率还不到50%。三是由于城镇居民流动性强和居住分散，我们目前的管理基础、服务能力还不能完全适应。这些问题的产生，具有主观的、也有客观的原因，究其实质，主要还是我们工作没有做到家，工作不实的问题。对此，各乡镇、各相关部门和单位要从全县的大局出发，全力以赴地把城镇居民基本医疗保险工作做实做细。按照市上的总体要求，我县20xx年城镇居民医疗保险工作任务是：年底前低保人员、重度残疾人员和中小学在校学生(包括幼儿园儿童)全部参保，其他非从业城镇居民95%以上参保。现在已进入9月份，时间很紧，任务很重。各乡镇、有关单位要高度重视，加强领导，强化措施，狠抓落实，圆满完成城镇居民基本医疗保险参保扩面工作任务。

(一)加强舆论宣传，提高广大城镇居民的政策知晓率。城镇居民基本医疗保险涉及的对象和范围分布面广、情况复杂，做好宣传动员是此项工作顺利推进的首要条件和关键环节，县社保中心要印发宣传资料。各乡镇、各相关部门要根据各自的行业特点，制定出切实可行的宣传方式。要拓宽宣传渠道，采取广大居民喜闻乐见的形式，充分利用网站、会议、电视、报刊、街头咨询、上门发放宣传单等多种形式，大力开展全方位、多渠道、立体式的宣传，重点宣传实施城镇居民基本医疗保险的重大意义、目标要求、具体政策、重要举措、成功经验和受益典型等，真正使城镇居民掌握政策，感受到医保的好处，消除思想疑虑，提高参保的积极性，真正形成家喻户晓、人人皆知的氛围。要积极引导居民树立互助共济的团结合作精神，积极主动参保，形成全社会广泛参与和支持的良好工作格局。

(二)加快工作进度，做到应保尽保。要明确重点人群，中小学在校学生及未成年人、劳动年龄段没有工作和稳定收入的城镇居民，是城镇居民基本医疗保险扩面工作的重点。要采取有效措施，充分发挥社区和学区、学校等平台的作用，集中力量推进参保扩面。特别要积极借鉴兄弟县区成功做法，以在校中小学生和城镇流动人口为突破口加快扩面进程。城镇居民基本医疗保险是由政府组织实施，个人缴费和财政补助相结合，以保障大病医疗需求为主的一种社会医疗保险制度，极大地提高家庭抵御重大疾病风险的能力，给家庭幸福和健康编织一张安居乐业的保障网。城镇居民基本医疗保险简单地说是采取居民出一点，政府补助一点的办法建立的广覆盖在医疗保障制度，按年度缴费。县社保中心、各乡镇、社区、学区、学校要积极教育和引导城镇居民在充分理解医疗保险政策的基础上，全力督促做好参保工作，集中时间，集中精力加快参保进度。在摸清各自辖区应参保对象底子的基础上，主动出击。中小学以学校为单位参保，其他居民以家庭为单位参保。教育局要有一名领导专抓此项工作，并要经常深入各学区和学校检查指导中、小学生的参保登记工作，对参保进度慢或对参保工作不积极的要采取有力措施，督促其按时完成任务。各学区、学校要抓住开学初这一时机，积极做好在校学生的参保登记和保险费征缴工作。各乡镇民政办和社区都要指定专人，进村入户开展工作。对于参保有困难和行动不便的居民，工作人员要及时上门讲解政策，现场办理参保手续，做到工作到家，服务到家。各乡镇民政办和社区居委会在办理城镇居民最低生活保障业务时，同时也要办理居民的医疗保险参保手续，以减少重复劳动，提高工作效率。今年有效工作时间不足一个季度，各乡镇、社区、学区、学校要加大力度，加快进度，确保9月底前全县的85%以上的城镇居民参加基本医疗保险。11月底前全面完成参保任务，实现应保尽保，不留尾巴。

(三)要强化保险基金管理。城镇居民基本医疗保险基金是医疗保险的“生命线”，切实管好用好基金是做好这项工作的重中之重。要充分借鉴其他社会保障基金监管的做法和经验，综合采取措施，使基金一开始就纳入制度化、规范化的管理轨道，切实做到管理规范、支出合理。财政、社保等部门要严把收、管、支三个关口，切实做到应收尽收，管理规范，支出合理。城镇居民医疗保险基金要按照以收定支，收支平衡，略有节余的原则建立，实行收支“两条线”管理，专款专用，任何单位和个人都不得截留、挤占和挪用。县社保中心负责将收缴的个人缴费全部及时转入财政专户管理，县财政部门要按参保人数将补助资金及时足额划入财政专户。财政、社保部门要积极向省、市有关部门汇报衔接，争取省、市财政补助资金及时到位。要严格执行《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》，认真解决参保对象住院医疗待遇，并要定期向社会公布基金收支、结余情况，自觉接受社会监督、财政监督、审计监督，做到坚持原则不动摇，履行程序不变通，执行政策不走样。

(四)要提升服务能力和水平。经过近两年的努力，我县城镇居民基本医疗保险管理已经有了较好的基础，但是面对较为分散的城镇居民，管理基础薄弱、管理能力跟不上等问题仍然比较突出。提升城镇居民基本医疗保险的服务水平，提高城镇居民的参保积极性，是我们下一步的工作重点。一是要加强社区服务平台建设。进一步完善社区医疗保险公共服务和管理服务网络，规范管理服务流程，提高经办能力和服务水平，为居民办理参保登记手续提供优质、便捷服务。同时，要大力发展社区卫生服务体系，引导居民到社区就医看病。二是要提升居民医疗保险管理服务信息化水平。进一步完善医疗保险信息管理系统，用现代化的手段、科学的管理来增强管理和服务能力，提高工作效率。三是要及时结算城镇居民医疗保险待遇。凡是符合条件的参保对象，经办机构要及时协调医院为他们提供医疗服务，同时认真做好待遇的审核、结算，真正使居民受益，真正解决居民的困难，进而提高周围人群的参保积极性，带动更多的人参保。三、强化措施确保全面完成今年城镇居民医保扩面的目标任务

城镇居民基本医疗保险是一件大事、一件好事，但也是一件难事。因为它涉及的人群复杂，管理难度大，需要衔接的方面很多，包括政策的衔接、措施的衔接、部门工作的衔接等等。我们要充分估计到工作的艰巨性和复杂性，知难而进，用科学的态度，严谨细致的工作方法，抓好每一个环节。各级各相关部门要本着对党和人民高度负责的态度，精心组织、明确责任、落实措施、大力推进，真正把这件好事办好，实事做实。

一要加强领导，精心部署。我们今年的工作任务很重，时间很紧，能否如期实现工作目标，既关系群众的切身利益，又是对政府行政能力的一次考验。各级各有关部门一定要增强大局意识和责任意识，把这项工作摆在突出位臵，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。乡镇政府、社保中心、教育局、民政局等相关职能部门要按照目标任务的要求，将城镇居民医保扩面工作纳入年度目标考核，层层分解，逐级落实，并严格考核奖惩，落实好年终奖罚兑现。各目标责任单位，要制定工作计划，明确工作步骤，确定工作进度，加快完成的城镇居民基本医疗保险工作的进度。早抓，就容易掌握主动，尽快完成任务;晚抓，就会陷入被动，就有完不成任务的风险。

二要加强协作，密切配合。城镇居民基本医疗保险工作是一个系统工程，需要各级各有关部门密切配合，形成合力。人事劳动保障局作为牵头单位，要切实担负起组织实施和业务指导职责;财政局要负责落实配套补助资金，按照要求做好省市财政配套补助资金的申请拨付工作，保证城镇居民基本医疗保险所需的必要工作经费;公安局要配合社区做好城镇居民的户籍认定，并及时提供相关的基础数据;教育局要按照统一部署，将城镇中小学在校学生全部纳入城镇居民医疗保险范围;民政局要指导各乡镇民政办和社区居委会切实做好各自辖区城镇低保居民人口的参保登记和缴费工作;卫生局要加强对定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务;各乡镇和社区要根据统计部门提供的辖区城镇居民人数，认真做好辖区内城镇居民的参保缴费工作，确保完成分配的城镇居民参保缴费任务。

三要加强督查，狠抓落实。这次会议后，各乡镇、各有关部门要迅速行动起来，确保工作进度，保证此项工作有计划、有步骤进行，确保这次会议取得实实在在的效果。也就是这次会议之后，各乡镇、民政局、教育局要迅速行动起来，尽快督促各乡镇民政办、社区、学区、学校完成各自辖区的城镇居民参保对象的核定，做到一个不漏，各基层单位要依据各自实际，不论采取什么措施，要边核定边收缴，工作力度一定要加大，一定要有加快进展，要在完成的数据上有大的突破，要赶9月日，也就是本次会议之后的10天之内完成应参保任务的80%以上，并将核定和收缴进度、收缴保险费的数额及时报送县社保中心，由县社保中心统一掌握评比，对动劲不大，进展不快的要在全县通报批评。县委、县政府今年将城镇居民医疗保险工作纳入对乡镇、部门的目标管理责任制考核范畴，年终进行综合考核，兑现奖惩。县医改领导小组要将城镇居民基本医疗保险工作纳入政府专项督查内容，开展各种定期、不定期的检查，及时发现问题、找准差距、协调解决，及时推广好的经验，及时进行通报，以表彰先进，鞭策落后，共同推进城镇居民基本医疗保险扩面工作。县社保中心要抓紧建立月报制度，及时了解掌握各乡镇、各有关部门和单位的工作进展情况，对工作进展慢的要会同有关部门组织精干力量深入实地进行重点督促指导。各乡镇各有关部门要积极探索建立各自系统有效的考核激励机制，充分调动方方面面的积极性，切实把这项工作做实、做好。

另外，城镇职工基本医疗保险今年也要实行市级统筹，《庆阳市城镇职工大病互助医疗保险实施办法》也已出台并实施。除统筹层次提高外，报销比例也做了较大的提高，基本医疗保险住院医疗费用最低可报销80%，最高可报销93%，最高限额达3万元。大病医疗互助最高可报销20万元。这样，基本医疗保险和大病医疗互助两项最高可报销23万元以上。请同志们回去后认真做好宣传工作，通过各种形式的宣传，以激发广大职工的参保积极性。同时，9月份各单位也要把社保基金财政代扣代缴作为一项重要工作抓紧抓好。即：行政、事业单位劳动合同制工人8%的养老金，事业单位职工1%的失业金以及行政、事业单位在职职工2%的医疗金必须在发放9月份工资时一次代扣到位，不留死角。具体由各单位在造9月份工资表时一次造清，由基层财政所和县财政局会计核算中心负责扣回并转入地税局基金收入专户。对于不按时代扣的单位，县财政局停拨该单位工资，以督促其按时代扣代缴。

同志们，城镇居民基本医疗保险是一项民心工程，群众关心、社会关注，意义重大、影响深远，我们要切实增强责任感、紧迫感和使命感，以更加坚定的信心、更加有力的措施、更加扎实的作风，全面完成今年的目标任务，为保障人民健康、努力在率先发展、科学发展、和谐发展上争当先锋，为构建和谐宁县作出新的更大贡献!

关于医保付费政策解读心得体会简短六

第一条 为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发的通知》(桂医保规〔2020〕3号)、《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险drg分组权重方案(1.0版)的通知》(桂医保发[2020]68号)和《贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(drg)付费方式改革工作实施方案的通知》(贵医保发〔2020〕5号)等文件精神,结合实际，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。

第三条 贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“drg”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。

第四条本市采取drg病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

第五条 实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入drg付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“drg总额预算”)。drg总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

第六条 职工医保和居民医保的基金分别纳入drg总额预算，并向定点医疗机构公开。

(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

职工医保点数法付费drg预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非drg试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

(二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

居民医保点数法付费drg预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非drg试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

第七条 年度drg基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

第八条 覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位drg付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的drg分组和权重。drg权重反映不同drg之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某drg权重=全区该drg中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。

第十一条  病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。

稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下：

(一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2 倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3 倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。

第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：

(一)稳定病组

统一使用等级差异系数，等级差异系数=该等级医疗机构本drg病组的例均费用÷全区所有医疗机构本drg病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。

为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。

(二)非稳定病组：差异系数确定为1

第十四条特殊病例单议。根据“结余留用、合理超支分担”激励约束原则，对非稳定病组、无法分入drg的病例、实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大、开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)、无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

 符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

第十五条drg基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。各drg的基准点数=该drg权重×100。

第十六条病例点数计算

(一)正常病例点数=对应的drg基准点数×差异系数;

(二)低倍率病例点数=对应的drg基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本drg病组例均费用)，最高不得超过该drg基准点数。

(三)高倍率病例点数=对应的drg基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的drg例均费用-高倍率判定界值。

(四)整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区drg例均费用×100。

(五)月度总点数=月度所有病例点数之和。

(六)年度总点数=年度所有病例点数之和。

第十七条 年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第十八条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。

(一)病例分组

  1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的病案上传工作。

  2.病例分组：所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

  3.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

4.终审确认：医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案，待补录上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

(二)月度点值计算

月度点值=月度预算÷月度总点数。月度预算=drg总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数。以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同)，预核总点数是所有病例单议前最高点数之和。具体月度预算、病例点数计算如下：

1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数;

3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数。

4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数;

5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%。

 (三)费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。

 (四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

第十九条年终清算

(一)医保经办机构根据drg基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+drg基金总额)÷年度总点数

  医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数

  (二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用。

(三)为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付;医疗机构按drg点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%，超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

(四)执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。

(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数。

第二十条贵港市drg付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对drg付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头做好drg医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。

第二十一条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩。要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点防范医疗费用增长、门诊和住院量异常增长、低倍率病例增加等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚。

第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。

第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。

第二十四条引入第三方监管服务，各级医保经办机构要定期组织drg支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于10%，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第二十五条 本细则从2020年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区有新规的，从其规定。

关于医保付费政策解读心得体会简短七

按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组（drg）付费改革试点的复函》（粤医保函〔2020〕300号）等文件精神，为更好地保障我市参保人权益，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗保障和医药服务高质量协调发展，我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”（以下简称“drg付费”）改革试点工作。现结合我市实际，制定如下工作方案。

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面建立并不断完善具有中国特色的drg付费体系，实行精细化管理，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗服务供给侧改革，切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则

1.保障基本

坚持基金收支预算管理，实行医保付费区域总额控制，并在此基础上开展病组点数法付费，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医保基金使用效率。

2.形成合力

成立以市政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动drg付费改革试点的工作机制。

3.公开公正

坚持公开、公平、公正原则，公开drg付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。

4.稳步推进

在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市drg付费改革工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用drg原理，通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”的方式，可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。

一是通过drg分组精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障基金安全。

二是通过drg分组工作，使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识，推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。

三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组，通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较，及时有效发现监管目标，釆取针对性措施，提升医保监管能力。

四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算，构建公平的竞争性分配机制，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。

五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上，加入对医疗机构费用效率的考核，落实分级诊疗制度，推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人，三级医疗机构多接收高难度病人，更好优化医疗资源配置，更好地服务病人，有效提升群众就医满意度。

（一）前期准备阶段（2020年9月-12月）

1.组织开展调研考察

学习考察drg付费改革国家试点城市的经验做法，结合我市实际开展调研及情况分析，制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。

2.开展医保数据及信息分析调研

（l）分析医保的历史结算数据，确保结算数据的完整性、规范性。

（2）分析医疗机构的电子病案首页数据，要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。

（3）调研医疗机构信息化通道、his系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，按国家医保信息平台的要求，提前做好与国家、省医保局对接工作，协调医疗机构配合drg付费信息化建设进行改造。

3.成立drg付费改革工作组

drg付费改革工作业务量大、参与单位多，为快速平稳地推进整个工作，争取列入省试点城市，并成立试点工作领导小组及办公室，明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组，由市医疗保障局牵头负责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。

（二）制订方案阶段（2021年1月-3月）

1.引入第三方专业服务机构

drg付费改革工作专业性强、信息化程度高，拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行，经费由财政资金解决。

2.开展drg分组及分值计算

（1）规范基础编码

统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。

（2）drg分组准备

通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据（2017年至2020年上半年），并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据，做好数据校对和清理工作，为建立drg本地化分组工作的数据模型做好准备。

（3）drg分组及确定

按照统一分组原则，根据国家局drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(a-drg)标准，对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，最终确定本地的drg分组。

（4）计算drg分组点数

通过本地历史数据计算各drg分组权重点数；与医疗机构进行多轮沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。

3.拟定drg付费结算相关政策

（1）组织专家指导评估

分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导；对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导；对病案检查情况开展病案质量分析；通过对drg付费改革进程中的节点、重要环节，邀请专家对汕尾市drg付费改革进行现场调研指导。

（2）开展权重费率谈判

根据历史数据测算结果调整权重与费率，充分采纳临床专家的意见，制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的drg付费方案，在确保基础费率及支付导向不变的情况下，对drg细分组进行现场谈判，为接下来模拟运行打下坚实的基础。

（3）拟订drg付费办法及配套政策

广泛借鉴各地相关政策经验，依托专家团队，制定drg付费相关配套政策，主要包括：定点医疗机构协议修订、drg付费方案、drg付费经办规程、医疗机构drg付费考核办法等。

4.接口改造和信息系统建设

drg分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传，这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度，医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。

5.组织开展培训宣传工作

drg付费是一项新的付费模式，与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别，需要组织全方位多层次的培训，促使医疗机构提升对drg付费改革工作的认识，优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，加强医保及医疗机构有关人员培训，激发医疗机构内生动力，为全市全面实施drg付费打好基础。

（三）测试评估阶段（2021年4月-6月）

1.开展模拟运行测试

2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行，做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上，探索全市推广路径，按照倒排工期的思路，持续建设、健全本市drg专家队伍，形成传、帮、带的专家梯队，对全市定点医疗机构drg相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导，确保医保drg付费管理平台顺利按期打通。

2.邀请drg专家综合评估

邀请有关drg专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收，及时发现问题及时处理问题，总结经验，完善drg相关配套政策，为全市推广打好基础，明确路径。

（四）组织实施阶段（2021年7月起）

1.确定drg付费预算总额

结合我市实际，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时，确定纳入我市drg付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。

2.按月核算费用

各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。

3.年终决算费用

根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。

4.建立质控制度

加强费用审核监管工作，将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核，对于其中审核拒付的收费项目，扣除其所对应的医保金额；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。

5.优化完善配套制度

在工作中不断完善drg付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。

（一）加强领导，落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导，各相关部门要明确分工、落实责任，积极参与按drg付费改革试点工作，加快提升医保精细化管理水平。

（二）密切配合，积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤，各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合，深度参与drg付费改革试点工作，共同确定试点方案，积极探索推进路径，完善drg付费相关政策、工作流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保完成省医保局试点工作任务。

（三）加强宣传，营造氛围。推行drg付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医，促使医疗机构主动控费，促进分级诊疗，切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传，使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用，为drg付费改革试点营造良好的舆论氛围。

关于医保付费政策解读心得体会简短八

这一年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

关于医保付费政策解读心得体会简短九

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交*制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交*、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。